乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式包括手术切除、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等。随着医学技术的进步和早期筛查的普及，乳腺癌的治疗模式已从传统的“根治性切除”逐渐转向“保乳手术（Breast-Conserving Surgery，BCS）+放疗”的综合治疗策略。保乳手术在保证肿瘤学安全性的同时，能够最大限度地保留乳房外观，提高患者的生活质量。然而，并非所有乳腺癌患者都适合保乳手术，严格掌握手术指征是确保治疗效果的关键。

1.保乳手术的定义及发展背景

保乳手术是指通过局部切除肿瘤及周围部分正常乳腺组织，结合术后放疗，以达到与全乳切除相当的肿瘤控制效果。该术式最早由意大利外科医师Veronesi等提出，并在多项大型临床研究中证实，早期乳腺癌患者接受保乳手术联合放疗的生存率与全乳切除无显著差异，且局部复发率可控。

保乳手术的推广得益于以下因素：

（1）早期诊断率的提高：乳腺X线摄影、超声及MRI的应用使更多小肿瘤得以发现。

（2）放疗技术的进步：精准放疗降低了正常组织损伤。

（3）患者对生活质量的追求：越来越多的患者希望在治愈疾病的同时保留乳房外观。

2.保乳手术的适应症

保乳手术的适应症需结合肿瘤生物学特征、患者意愿及医疗条件综合评估，主要适用于以下情况：

（1）肿瘤相关因素

①肿瘤大小：单发肿瘤直径≤3cm（部分研究认为≤5cm若乳房体积较大且术后外观可接受，也可考虑）。若肿瘤较大但患者强烈要求保乳，可先行新辅助化疗缩小肿瘤后评估。②肿瘤位置：肿瘤距乳头≥2cm（避免乳头乳晕复合体受累）。非中央区肿瘤（中央区肿瘤保乳可能影响外观，需个体化评估）。③多灶性/多中心性肿瘤：若多灶性病灶位于同一象限且可整块切除，仍可考虑保乳。多中心性肿瘤通常不适合保乳。④病理类型：浸润性导管癌、浸润性小叶癌等常见类型均可考虑，但需排除弥漫性病变。

（2）患者相关因素。①年龄：无绝对年龄限制，但年轻患者（＜35岁）因局部复发风险较高，需谨慎选择。②乳房体积：乳房大小需与肿瘤体积匹配，确保切除后外观可接受（一般切除组织不超过乳房的20%-25%）。③患者意愿：充分告知保乳手术与全乳切除的利弊，尊重患者选择。

（3）医疗条件。①放疗可及性：保乳手术必须联合术后放疗，若患者无法接受放疗，则不适合保乳。②病理评估能力：需确保术中/术后切缘阴性。

3.保乳手术的禁忌症

以下情况通常不建议保乳手术：

（1）绝对禁忌症：炎性乳腺癌（皮肤弥漫性受累）。妊娠期（放疗对胎儿有害）。多中心性肿瘤（分布于不同象限）。既往胸部放疗史。无法接受术后放疗（如胶原血管病活动期）。

（2）相对禁忌症：肿瘤/乳房比例失调（切除后外观难以接受）。BRCA1/2突变携带者（保乳后对侧乳腺癌风险高，但非绝对禁忌）。结缔组织病（如硬皮病，可能增加放疗毒性）。

4.保乳手术的临床决策流程

（1）术前评估：影像学检查（乳腺超声、钼靶、MRI）明确肿瘤范围及是否存在多灶病变。空心针穿刺活检确定病理类型及分子分型（ER/PR/HER2状态）。

（2）术中评估：确保切缘阴性（可通过术中冰冻病理或标本X线检查）。必要时行前哨淋巴结活检（SLNB）或腋窝淋巴结清扫（ALND）。

（3）术后管理：全乳放疗（常规剂量50Gy/25次，瘤床加量10-16 Gy）。根据分子分型辅助全身治疗（如内分泌治疗、化疗或靶向治疗）。

5.争议与展望

（1）切缘标准的演变：传统要求“切缘≥2mm”，但近年美国SSO/ASTRO指南提出“no ink on tumor”即可。

（2）新辅助化疗后的保乳机会：部分初始不可保乳的患者经NAC后可能降期，获得保乳机会。

（3）基因检测的影响：BRCA1/2突变患者保乳后对侧乳腺癌风险高，但研究显示同侧复发率与非突变者无显著差异。未来，随着影像学、分子分型及个体化治疗的进步，保乳手术的适应症可能进一步扩大。

6.结语

保乳手术是早期乳腺癌的重要治疗方式，其核心在于严格筛选适合的患者，确保肿瘤学安全性与美容效果的平衡。普外科医师应熟悉保乳手术的指征，结合多学科团队讨论，为患者制定最优治疗方案。