家庭医生签约服务是以全科医生为核心、基层医疗卫生机构为平台、上级医院协同支撑的连续性健康管理机制。它不是“私人医生”，也不是“随时上门的救命人”，而是为签约居民提供基本医疗、公共卫生与健康管理相融合的服务清单。服务内容按一般人群与重点人群分类匹配，由家庭医生团队依法履约。

1.基本医疗服务：优先接诊与长期处方 

签约居民前往社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊时，由签约家庭医生优先接诊，提供常见病、多发病的中西医诊治、合理用药指导与转诊建议。对病情稳定的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等需长期用药的慢性病患者，家庭医生可开具4~12周用量的长期处方，减少往返奔波。团队还可提供血压与血糖检测、常规心电图检查、简单伤口换药等基础诊疗服务。若基层无法处置，团队启动向上转诊，对接二级以上医院预留的门诊号源与住院床位，开通绿色转诊通道。

2.基本公共卫生服务：按国家规范免费履约 

签约即纳入国家基本公共卫生服务项目体系。团队为居民建立并动态维护电子健康档案，档案信息向个人开放查阅。重点免费项目包括：65岁及以上老年人每年一次健康管理服务，含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图与腹部B超检查；0~6岁儿童预防接种与健康管理随访；孕产妇孕早期建册、孕中晚期随访及产后访视；原发性高血压患者每年一次体检加每季度至少一次面对面随访；2型糖尿病患者每年一次体检加每季度至少一次随访与血糖检测；严重精神障碍患者与肺结核患者按规范进行随访管理；此外还包括中医药健康管理、健康教育与健康素养促进等内容。

3.健康管理服务：个性化评估与干预 

家庭医生团队每年对签约居民进行一次健康状况评估，综合年龄、既往史、体检数据与生活习惯，制定个性化健康管理计划。一般人群可获得季节性防病提醒、合理膳食指导、体重管理建议与戒烟限酒咨询。重点人群按疾病分层管理：糖尿病患者加查糖化血红蛋白与眼底筛查；老年人增加跌倒风险评估与认知功能初筛；孕产妇跟踪营养状况与心理情绪变化。管理计划在执行中动态调整，形成“评估—干预—复查”的闭环。

4.健康教育与联系渠道 

签约时团队主动告知联系电话、服务时间与咨询途径。居民可通过电话、即时通讯工具或机构公众号进行健康咨询、报告解读与复诊提醒。团队定期推送传染病预警、慢性病防控知识与养生保健信息。部分有条件的地区对80岁以上高龄、失能或半失能老年人提供每年数次上门随访、家庭病床建床评估及康复护理指导。

5.一般人群包与重点人群包的差异 

一般人群基础包侧重健康档案维护、健康咨询、门诊优先与转诊协助，费用由基本公共卫生服务经费与医保基金分担，个人基本零支付。重点人群在基础包之上叠加专项随访、专项体检、长期处方、上门服务等个性化项目。居民可根据需求自愿选择付费升级服务包，但国家基本公共卫生服务项目本身不向个人收费。

6.签约的边界与注意事项 

家庭医生不替代专科诊疗，不提供急诊抢救，不开具麻醉药品与第一类精神药品。若病情急剧恶化、需手术治疗或需大型影像检查，团队职责是快速识别并转至相应专科，而非自行处置。签约周期一般为一年，期满可续签；居住地址变更时可办理转签，电子健康档案随人迁移。

把签约理解为“给健康找了一个固定的联系人”，才能用好这项制度：小病首诊在家门口，慢病管理有固定节奏，大病转诊有人接应，健康档案自己随时可查。