在现代重症医学领域，连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）已成为救治危重患者不可或缺的技术手段。与传统的间歇性血液透析不同，CRRT通过缓慢、持续的治疗方式，模拟人体肾脏的自然工作模式，为那些病情危重、血流动力学不稳定的患者提供了一种更为温和有效的血液净化方案。

1.CRRT的基本概念

CRRT是一组持续24小时或更长时间的血液净化技术，主要用于清除体内多余水分、代谢废物及炎症介质。其发展始于20世纪70年代，德国医生Peter Kramer提出连续性动静脉血液滤过（CAVH），奠定了现代CRRT的基础。与传统透析相比，CRRT的优势在于：（1）血流动力学更稳定：缓慢超滤减少血压波动。（2）持续清除毒素：更接近肾脏自然工作模式。

（3）精准容量管理：适用于心衰、脑水肿等需严格控制液体的患者。

2.CRRT的工作原理与技术分类

CRRT的核心原理是通过半透膜实现溶质和水的清除，主要依靠三种物理机制：（1）对流：在跨膜压作用下，血浆水分携带溶质通过滤过膜，形成超滤液。这一过程可有效清除中小分子物质。（2）扩散：利用浓度梯度，溶质从高浓度侧向低浓度侧移动，特别适用于小分子物质的清除。（3）吸附：某些滤器膜材料可吸附炎症介质、毒素等大分子物质。根据不同的技术组合，CRRT可分为几种主要模式：连续性静脉~静脉血液滤过（CVVH）：以对流清除为主，适用于中分子物质清除和容量管理。连续性静脉~静脉血液透析（CVVHD）：以扩散清除为主，适用于小分子毒素清除。连续性静脉~静脉血液透析滤过（CVVHDF）：结合对流和扩散，可同时清除不同分子量物质。缓慢连续超滤（SCUF）：仅清除水分，不补充置换液，用于单纯容量负荷过重患者。

3.CRRT的临床应用

（1）急性肾损伤（AKI）。适用于重症AKI，尤其是合并休克、多器官衰竭者。研究显示，早期CRRT可降低死亡率，改善肾功能恢复。（2）脓毒症与炎症调节。清除炎症介质（如内毒素、细胞因子），减轻“细胞因子风暴”。可能改善器官灌注，但最佳治疗时机仍有争议。（3）其他非肾脏适应症。严重电解质紊乱（如顽固性高钾血症）。急性肝衰竭（部分替代肝脏解毒功能）。药物/毒物中毒（如锂、甲醇中毒）。

4.CRRT的技术实施要点

（1）血管通路建立。通常采用双腔中心静脉导管，首选右侧颈内静脉，其次为股静脉和左侧颈内静脉。导管尺寸应足够大（11~13.5Fr）以保证足够血流速（通常150~250ml/min）。（2）抗凝策略。为防止体外循环凝血，需采取抗凝措施。常用方法包括：普通肝素：最常用，需监测APTT。低分子肝素：出血风险相对较低。枸橼酸局部抗凝：体外循环局部抗凝，系统影响小。无抗凝剂CRRT：适用于高危出血患者。（3）治疗剂量设定。CRRT剂量通常以effluent流量表示（ml/kg/h）。AKI患者推荐剂量为20~25ml/kg/h，脓毒症等炎症状态可能需要更高剂量。剂量不足会影响疗效，过高则可能增加营养物质丢失。（4）置换液配方。置换液需模拟血浆电解质成分，常用碳酸氢盐缓冲系统。根据患者情况个体化调整钾、钙、镁等电解质浓度。现代CRRT机器多采用在线生成置换液技术，可实时调整配方。

5.CRRT的并发症与风险管理

尽管CRRT相对安全，但仍存在一定风险：（1）技术相关并发症：导管相关感染、管路凝血、空气栓塞等。（2）代谢紊乱：电解质失衡、酸碱紊乱、营养丢失。（3）血流动力学影响：虽然轻微，但仍可能发生低血压。（4）出血风险：与抗凝剂使用相关。（5）体温丢失：大量液体交换可能导致低体温。防范措施包括严格无菌操作、合理抗凝、密切监测生命体征和实验室指标、适当加温置换液等。多学科团队协作对提高CRRT安全性至关重要。

6.未来发展方向

（1）新型生物相容性滤膜：提高炎症介质清除率。（2）智能化CRRT系统：自动调节超滤率、抗凝剂量。（3）便携式CRRT设备：提高院前急救和转运能力。（4）多器官支持技术：整合肝、肺功能辅助。

7.结语

作为危重患者的"生命滤器"，CRRT以其独特的治疗优势在重症医学领域占据重要地位。它不仅为急性肾损伤患者提供了生命支持，更通过多种机制参与多器官功能障碍的救治。未来，随着技术进步，CRRT将更加精准化、个体化，为更多患者带来生存希望。