骨折愈合是一个复杂的生物学过程，涉及炎症反应、骨痂形成、软骨内骨化和骨重塑等多个阶段。在大多数情况下，骨折能够顺利愈合，但在某些情况下，骨折愈合过程可能停滞，导致骨不连（nonunion）。骨不连不仅延长患者的康复时间，还可能带来慢性疼痛、功能障碍和经济负担。因此，了解骨不连的发生机制并采取有效的干预措施，对骨科医生至关重要。

1.骨不连的定义与分类

（1）定义。骨不连通常指骨折后6~9个月仍未愈合，且连续3个月无影像学进展的情况。然而，时间并非唯一标准，还需结合临床和影像学表现综合判断。

（2）分类。①根据生物学活性和影像学特征，骨不连可分为以下几种类型：肥大型骨不连（Hypertrophic Nonunion）：特点：骨折端血供良好，存在明显的骨痂形成，但力学稳定性不足，无法完成骨性连接。影像学表现：骨折端增宽，可见大量软骨或纤维组织，但无桥接骨痂。常见原因：固定不牢固。②萎缩型骨不连（Atrophic Nonunion）：特点：骨折端血供差，缺乏成骨活性，骨端萎缩、硬化。影像学表现：骨折端变细、硬化，无骨痂形成。常见原因：严重软组织损伤、感染、血供破坏。感染性骨不连（Infected Nonunion）：特点：骨折端存在感染，炎症反应抑制骨愈合。影像学表现：骨吸收、死骨形成，可能伴窦道。常见原因：开放性骨折、术后感染。③缺血性骨不连（Avascular Nonunion）：特点：骨折端血供完全中断，如股骨颈骨折后股骨头坏死。影像学表现：骨端硬化、囊性变，无愈合迹象。

2.骨不连的发病机制

骨不连的发生涉及多种因素，主要包括生物学因素和力学因素。

（1）生物学因素。①血供破坏：骨折愈合依赖良好的血供，若骨折端血运受损，则成骨细胞活性降低，导致愈合停滞。典型例子：胫骨中下1/3骨折，因该区域血供较差，易发生骨不连。②感染：细菌感染可引发慢性炎症，释放细胞因子抑制成骨。感染还会导致骨吸收、死骨形成，进一步阻碍愈合。③全身因素：营养状况：蛋白质、维生素D、钙缺乏影响骨代谢。代谢性疾病：糖尿病、骨质疏松症降低骨修复能力。吸烟：尼古丁收缩血管，减少骨折端血供。药物：长期使用NSAIDs、 糖皮质激素抑制成骨。

（2）力学因素。①固定不稳定：内固定松动或外固定支架失效，导致骨折端微动超过临界值（通常>2mm），阻碍骨痂形成。肥大型骨不连多由力学不稳定引起。②骨折间隙过大：骨折端分离>5mm，或软组织嵌入，阻碍骨桥形成。

3.骨不连的干预策略

骨不连的治疗需个体化，结合病因制定方案，主要包括生物学干预和力学干预。

（1）生物学干预。①植骨术：自体骨移植（如髂骨取骨）：含成骨细胞、生长因子，是金标准。同种异体骨：适用于大段骨缺损，但存在免疫排斥风险。人工骨材料：如羟基磷灰石、磷酸钙，可作为支架促进骨长入。②生长因子与生物制剂：BMP（骨形态发生蛋白）：如BMP-2、BMP-7，可刺激间充质细胞向成骨细胞分化。PRP（富血小板血浆）：含多种生长因子（PDGF、VEGF），促进血管再生。③抗感染治疗：感染性骨不连需彻底清创，结合抗生素骨水泥或载药人工骨控制感染。

（2）力学干预。①增强固定：更换内固定：如改用锁定钢板、加强髓内钉稳定性。外固定支架调整：如Ilizarov技术，可同时进行骨搬运。②骨搬运技术：适用于大段骨缺损，通过截骨后缓慢牵拉（1mm/天），刺激新骨形成。

（3）综合治疗。低强度脉冲超声波（LIPUS）：促进细胞增殖，加速愈合。高压氧治疗（HBOT）：改善局部缺氧，增强成骨活性。

4.预防骨不连的措施

（1）术中保护血供：微创技术（如MIPO）减少软组织剥离。

（2）合理固定：根据骨折类型选择合适的内固定或外固定。

（3）控制感染：开放性骨折尽早清创，合理使用抗生素。

（4）优化患者状态：戒烟、补充营养，控制血糖。

5.结语

骨不连是骨折治疗中的棘手问题，其发生机制复杂，涉及生物学和力学因素。临床干预需结合病因，采取植骨、生长因子、增强固定等综合手段。未来，随着组织工程和基因治疗的发展，骨不连的治疗将更加精准有效。骨科医生应不断更新知识，优化治疗方案，以提高患者的康复质量。